朴谷分享|传染病与人类社会-一部梦魇与进步交织的历史

发布时间:2020-05-18 10:15

作者:admin

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于年初爆发的新冠疫情经历了四个月的时间,已经真实地成为了一场全球性的大危机。虽然国内疫情在逐渐转好,欧美和一些新兴世界国家还仍然在水深火热的战役之中。在高度全球化的时代,人类早已是命运共同体,没有谁能够独善其身。而自从人类诞生起与疾病的战斗史同时也是一部社会历史,了解它,也会更明白参与了抵抗Covid-19这段历史的我们,做了些什么,未来还可以做什么样正确的事。
 

人类社会发展的历史,从某种意义上说也是一部和传染病的斗争史,每一场“战役”都可能对人类带来重大影响,甚至改变人类历史的发展进程。在传染病流行过程中,人的生命会受到威胁,经济遭受重创,但每次传染病的爆发也是一本鲜活的教材,促使我们从中吸取教训,增强智慧。

/郭晓奎 博士(上海交大医学院-国家热带病研究中心)

 

一、重大传染病对人类社会进步的影响

从上世纪至今的一百多年中,由于传染病而导致的死亡人数是16.8亿,是战争死亡数的10多倍,因此传染病是影响我们人类社会的最重要的因素之一。包括天花、鼠疫、麻疹、艾滋病、流感、霍乱、伤寒、结核病还有黄热病等,都曾经或正在给人类带来巨大的灾难,但促进人类社会的巨大变革。

1.雅典大瘟疫

公元前四世纪,雅典文明得到了空前发展,建立了世界上第一个民主制度,但是它由兴盛到衰落也只不过经历了50年左右的时间,究其原因,除了战争,瘟疫的流行是一个非常重要的因素,这就是雅典大瘟疫。它的发生使繁荣的古希腊变为一片废墟。经过考古家的发现,雅典瘟疫的可能是由立克次体引起的流行性斑疹伤寒。在与这场瘟疫的斗争中,传说一位医生——著名的希波克拉底发挥了至关重要的作用,他通过观察发现火能够阻挡疫情的扩散,城中各处燃起的火堆缓解了疫情,这算是人类在传染病控制方面最初的尝试。同时他也在医者的道德规范方面有特别的贡献,就是希波克拉底誓言——我们每个医生遵循的医德规范,也是从那时传承和完善发展到现在的。

2.安东尼瘟疫

安东尼瘟疫发生于公元164-191年,死亡人数约为500多万。而这次瘟疫的病原到现在学术界还存在着争议,可能是天花、鼠疫或者是流感,这一次瘟疫夺走了罗马帝国的黄金岁月,同时导致基督教的崛起。

3.鼠疫

鼠疫是传染性最强,死亡率最高的一种烈性传染病,在我国的传染病防治法中,它属于甲类传染病中的第一个,也被称为“一号病”。鼠疫是在所有的疾病中对人类社会进步影响最大的一个。师道南所著《死鼠行》中描述“东死鼠,西死鼠,人见死鼠如见虎。鼠死不几日,人死如圻堵”,就是反映鼠疫发生时的惨状。

鼠疫曾经引起过三次世界大流行,第一次在公元5~7世纪,查士丁尼一世在位期间,当时查士丁尼原本希望复兴整个拜占廷帝国,但是由于这次瘟疫的流行,造成当时人口四分之一以上的减少,使查士丁尼的梦想破灭,接下来欧洲进入了中世纪。

第二次流行就是历史上著名的黑死病,导致了欧洲二千五百万人的死亡,使中世纪提早结束。黑死病是中世纪黑暗的帮凶,但是正是因为黑暗到了极致,促进了文艺复兴,在这个过程中,欧洲的社会、政治、文化和科技卫生革命都因为黑死病带来的教训有了巨大的进步。社会发展方面,由于人口巨减,劳动力匮乏,工资不得不提高,这样很多人有能力购置自己的土地,导致了农奴制的瓦解;政治方面,教会在黑死病面前的无力和软弱,使得人们开始产生认识到,上帝无法在瘟疫面前拯救自己,出现了人文主义思想的复苏,教会统治的根基动摇,社会开始向现代文明社会发展。科技文化上面,代表人物是牛顿,他在数学和物理方面都有很多突出的贡献。黑死病的发生促进了卫生革命,使得人们加强了城市卫生基础设施建设,包括水处理、垃圾处理等,传染病的隔离制度出现,卫生局也成为了城市里的永久机构。

第三次鼠疫的暴发对我们国家的影响比较大,加速清朝的终结和国民政府的建立。第三次大流行导致了一千五百万人的死亡,主要波及亚欧大陆,在中国有云南、广东等地,尤其是1910~1911年左右东北鼠疫的暴发。这次暴发比较特殊,以往人们认为是鼠疫通过鼠蚤传给人,但东北鼠疫的发生明显符合人传人的特征,而在这场瘟疫的控制过程中,一位华人走上历史舞台,他就是伍连德,他是毕业于英国剑桥大学的博士,授命到东北控制疫情。在东北,他采取了一些比较科学的举措,包括发明了伍氏口罩、隔离制度、病人尸体焚烧灭菌等,这些制度的建立都对疫情的控制起了决定性的作用,受到了国际学术界的认可。他的主要成果发表在当时的《柳叶刀》杂志上,同时他也作为大会主席主办了中国第一次国际学术会议,讨论鼠疫的防控进展。伍连德是中华医学会的创立者之一。

4.天花

天花是由天花病毒引起的一种烈性传染病,长期嗜虐人间,天花改变了美洲的历史,哥伦布发现美洲大陆后,殖民者引入了天花病毒及黄热病病毒,导致了90%以上原住民的死亡,这才使得法国、英国、西班牙、荷兰、葡萄牙等欧洲几个帝国在美洲建立了殖民地。

天花是被人类消灭的第一个重大传染病,是人类与传染病的斗争中的巨大成就,有效的牛痘苗就是取胜的法宝。天花疫苗共经历了两个阶段。第一个阶段就是人痘接种,最早从古代中国和印度流传到欧洲,人痘接种虽然有效,但是它的安全性得不到保障;第二个阶段就是1774年JESTY、FEWSTER和ROLPH等创立牛痘接种,后由琴纳把牛痘苗接种预防天花这个技术推广到了全球。在全球进行大规模接种以后,阻断了天花的传播。最后一例天花病例是1978年被发现的,1980年世界卫生组织宣布世间再无天花。通过天花的预防,人类建立了预防胜于治疗的思想,但是这个思想在上个世纪末的时候,被很多人忽略甚至遗忘了,这是本世纪,尤其是最近二十年新发传染病防控不太令人满意的原因。

5.黄热病

如果从历史的角度来讲,是黄热病把法国的三色旗换成了美国的星条旗,原来北美法属殖民地占了很大比重,由于爆发了黑奴起义,所以拿破仑派出部队镇压,但是由于黄热病的暴发导致他的三万多军队接近80%的人死亡,使得拿破仑打消了成为美洲皇帝的梦想,将重心转到欧洲。同时他将路易斯安那卖给了美国,使美国得到了进一步扩展。

黄热病是通过蚊子进行传播的急性传染病,和天花、鼠疫、霍乱并列为国际上四大需要检疫的传染病,目前黄热病在中国属于输入型,所以我国的甲类传染病中,黄热病没有列入,但黄热病疫苗是去非洲旅行前强制接种的疫苗之一。

6.霍乱

霍乱的病原体是霍乱弧菌,主要是通过污染水源和食物传播。有记载以来,霍乱发生过七次全球大流行,导致了五百多万人的死亡,霍乱也是我国甲类传染病之一。但是它推动了人类在饮水卫生和排污设施的革命,使得无论在欧洲还是亚洲,卫生设施方面得到了很多的改进。

7.流感

流感每年都有局部流行,也多次导致全球流行,如上个世纪的亚洲流感、香港流感以及2009年H1N1等等。最惨烈的一次是1918~1919年西班牙流感,导致了全球四千多万人死亡,从某种角度上讲它使第一次世界大战提早结束。新的流感病毒通常来源是禽流感病毒,先感染猪,由于猪体内既有禽流感病毒受体又有人流感病毒受体,故可以在猪体内进化获得感染人的能力而感染人,引起大流行。

8.艾滋病

到目前为止,艾滋病仍然是和疟疾、结核并列的全球亟待控制的三个重大传染病之一。艾滋病出现后,人类一直在进行科学研究,希望能够在治疗和疫苗上有所突破,但到目前为疫苗研发没有取得实质性的突破。现阶段可以通过药物有效控制病毒的复制,但不能完全从人体中清除这种病毒。

艾滋病对人类社会发展也起到了一定的推动作用,一是使得人们倡导更健康的生活,由于艾滋病通过血液或性传播,人们在生活中就开始不共用牙刷、剃须刀以及注射器,也重塑了人类性道德和性伦理。在控制艾滋病方面,全球人类摒弃政治和宗教隔阂,做到了真正意义上的全球性合作。

9.结核病

结核病又被称为白色瘟疫,是由结核分枝杆菌所引起的,实际上结核病每年都会导致一百多万人死亡,排在细菌性疾病致死的首位。在上个世纪中,它导致了大约一亿人口的消减。结核病曾经一度销声匿迹,近几十年它卷土重来主要与耐药结核分枝杆菌的产生和艾滋病的流行有关。

10.疟疾

疟疾是由按蚊传播的寄生虫病,以前在我国大量流行,目前90%发生在非洲,主要危害的是儿童。在与疟疾斗争的过程中,至少有五位科学家曾获得诺贝尔奖,但是疟疾到现在仍未得到很好的控制,并无有效的疫苗,虽然有奎宁、青蒿素等药物,但耐药性的产生也阻碍了疟疾的治疗。因此全球基金会、世界卫生组织等仍把疟疾作为全球性重大传染性疾病来进行防控。

11.麻疹

麻疹虽然在历史上导致的死亡人数是比较多的,由于麻疹疫苗的使用该疾病得到有效控制。但由于疫苗接种人数下降,近年来麻疹的病例数出现了反弹, 2019年,爱尔兰、澳大利亚、英国、美国都出现了新的病例。

 

二、全球化压缩了传染病传播的时间和空间

我们现在面对的,是新发传染病的不断威胁。新发传染病,是指人群中新出现或者已经出现,但发病率或地理分布迅速增加和扩大的传染病,包括微生物的变异导致的新传染病和由耐药或公共卫生体系破坏等原因导致的以往传染病再发。

新发传染病的特点,第一个就是人兽共患病比例的增加,特别是近20年发生的新发传染病,基本上都属于人兽共患病;另外传播方式越来越多样化,给传染病的预防和控制带来很多困难。新发传染病传播速度惊人,伴随着全球化的发展, 24小时传染病就可以通过飞机传遍全球。新发传染病的病原体变异导致的耐药或者毒力变异也是一个突出的方面,出现了许多超级细菌。新发传染病潜伏期的不确定也导致了我们防控的困难。

所有这些新发传染病应该说都是人类改造世界的一个副产物,这个副产物可以说是“负产物”,也可以说是“副产物”,因为人类不可能停止改造世界,因此也无法阻止新发传染病的发生。好在这些传染病有一个特征,就是传染性越强的疾病往往致死率并不高,这给我们控制疫情也提供了一个好的契机。

近40年发生的新发传染病,几乎世界上每个国家都受到了波及,既有新发的,也有再发性的传染病;既有人畜共患病,也有因为病原体的变异导致的。而从2001年开始到现在的这20年时间,平均每年都有一到两种传染病在流行过程中,其中最重要的有SARS、H7N9还有MERS,一直到现在的冠状病毒病。

影响新发传染病的因素有消除的因素,也有促进的因素。消除的因素针对的是如何控制病原或者限制他的传播,增强宿主的免疫力。还有就是居住条件和生活方式,其中居住条件在城市里面尤为重要,SARS期间就体现了这一点,在香港,当时居民楼的设计不利于通风,所以会出现一个居民区的暴发,而其他一些地区这种现象就比较少。再有就涉及到食品和水的安全问题,以及抗生素正确的使用、卫生设施改进,当然这个改进是持续性改进。免疫预防,免疫落实的问题也很突出。在我们的生活中,这些因素几乎每年都在改进,但是是一个潜移默化的过程。促进的因素中主要包括:病原的适应与变异,比如说这次冠状病毒已经发现它存在着变异,当然更重要的是指超级细菌。再有一个就是公共卫生设施,由于战争或者是经济衰退得不到有效的改善。除此之外就是气候和环境的变化,特别是全球变暖、土地利用导致的植被损伤。还有人群密度和行为的变化,工业革命、旅游贸易等影响因素。

当然这里面最重要的因素还是全球化,比如交通系统的发展,特别是像高铁和飞机的普及化,压缩了传染病传播的时间和空间,促进了跨国传播包括国际旅行、动物贸易、人口流动。比如黑死病的流行是通过海传进行扩散的,而2003年的SARS主要是通过飞机进行播散的。这不是某一个国家的问题,而是国际性的问题。

三、疫病离人类很近很近

无论是新发传染病还是传统传染病,最难控制就是经呼吸道传播的传染病,这也是本次新型冠状病毒的特征之一。结核病、禽流感、SARS都属于呼吸道传播的传染病。

新型冠状病毒病由冠状病毒所引起,冠状病毒为单正链RNA病毒,之所以被命名为冠状病毒,就是因为它的外形像王冠状。冠状病毒更多的是导致动物疾病,特别是养殖业,家禽和家畜是感染比较多,每年从春天开始病毒就会从广州一直上行到大连。

冠状病毒科共有四个属,感染人的主要是β属,α属主要感染动物,γ和δ基本上是感染野生动物为多,β属中有7种可以导致人疾病的,主要表现为普遍感冒,占到所有病原引起普通感冒的10%~30%,因此冠状病毒离我们并不远。

冠状病毒真正意义上的烈性传播是从SARS开始的,SARS是由SARS冠状病毒引起的严重急性呼吸道综合症。SARS 2003年在中国暴发,中国科学家开始将它命名为非典型肺炎,因为当时中国卫生部专家当时在显微镜下看到了包涵体,包涵体是由病毒或衣原体在细胞内形成的,同时这种病原引起的疾病,肺部的影像特点都不典型,和典型的大叶性肺炎有很大的区别,所以当时人们就猜测可能是类似于衣原体的病原引起的非典型肺炎,只不过具有较强传染性,就加了一个传染性非典型肺炎,但实际上这是一个错误的疾病的命名,错误的病原的猜测。后来国际学术界发现,这种病原引起的疾病不只是一个肺炎的表现,而应该是一种急性呼吸道综合症,特别是前面要加一个“严重”这两个字的描述更准确,病原鉴定也显示属于冠状病毒,所以后来将这种冠状病毒命名为SARS冠状病毒。由于中国采取了有力的补救措施,SARS当年的暴发用了几个月的时间控制了,虽然导致全球患病例数是八千多,但是最后死亡人数没有超过一千。

接下来导致人类重大传染病的是MERS冠状病毒,引起的疾病又称之为中东呼吸道综合症,这种疾病在沙特阿拉伯首次出现的,骆驼作为它的宿主,通过呼吸道传播。这次的新冠病毒疫情,国际对它的命名是2019冠状病毒病,病原名称是SARS冠状病毒2型,和2003年的SARS冠状病毒被认为是同一家族。

到目前为止,2019冠状病毒病疫情累计确诊已经超过八万人。

 

四、对新发传染病的思考
1、完善公共卫生体系的建立

防控策略的完善有赖于公共卫生体系的建立。谈到公共卫生,首先要明确卫生的概念,卫生的概念初期是相对于潮湿、肮脏,就是干和净的意思。卫生的结果就是健康,所以有时卫生和健康会用同一个词Health。卫生的直接目的就是养成干和净的习惯,因为干对应的是潮湿,而潮湿的环境有利于微生物的生长,净的对应词就是肮脏,肮脏就是蛋白质或者是一些有机成分聚集,这样也有利于微生物的滋生,所以说干和净就是卫生的初期含义。卫生进一步的含义就是创造一个干净有序的生活和居住环境,包括空气、饮用水和食品,还有我们居住的环境。

关于公共卫生,它的的核心实际上是利他精神和合作精神理念的一个贯彻,通过有组织的社会行为预防疾病、促进健康的科学和技术,核心目的是保证全体国民健康。

不久前世界卫生组织宣布将新冠疫情列为国际关注的公共卫生紧急事件,公共卫生紧急事件的定义是:一次非同寻常的事件,通过国际间疾病传播,对其他国家的公共健康构成威胁,可能需要国际响应。这个定义意味着公共健康威胁超过了受影响国家的边界,可能需要采取迅速的国际行动。

对于传染病的控制,实际上人类还是有很多可圈可点的成绩,现在有两种传染病,一种是动物的牛瘟,一种是人间的天花,都在全球得到了消除。世界卫生组织曾经计划2000年消除的脊髓灰质炎,到目前为止仍然还没有消灭,还有一个就是麦地那龙线虫病。其他还有一些可能被消除的疾病,和人有关的是麻疹、腮腺炎和风疹,这几种都是只在人间传播的疾病。我们的理想状态是把这些疾病全部消灭,但客观上存在着诸多的困难。

从古至今,控制传染病主要是三个策略:管理传染源,切断传播途径和保护易感人群。管理传染源,第一个是对患者隔离,病原携带者也要进行发现和隔离,密切接触者的管控;如果是人兽共患病,还要有管理野生动物和家畜。切断传播途径最有效的方式就是隔离。而保护易感人群,除了隔离以外,药物预防和免疫预防是主要的方面。

国际上或者一个国家或地区应急的管理框架主要包括:政策和资源、规划和协调、信息、卫生基础设施、卫生相关服务和社区应急风险管理。

从整体上来说,控制这类传染病我们必须改变重治轻防的理念,防控体系必须前移,这在国内已经达成了共识,并逐渐落实到政策层面。同时更要强化“全健康”理念的落实,这个落实不能停留在概念上,还要落实在实际操作层面,比如说人才培养层面就是我们必须要考虑的,这次疫情我国的流行病学专家和传染病学专家,在国际化、国际沟通和世界卫生组织沟通方面都有需要完善的地方,特别是从疾病的名称上和国际不能很快接轨,这就体现了我们的水平还是需要提升的。此外还必须强化国家政府间、非政府组织间和多学科之间的合作。我们和传染病的战争从没有结束,也永远不会结束,关键问题是在各项战争中我们如何把握主动的地位。

2、从自身做起

新发传染病如果源于动物,相较于人与人之间的传播,对于动物源头的控制可能更为重要。新发传染病源于动物的原因主要是人对动物领域的侵占,对环境的破坏和对环境破坏的副产品。如果要想从源头进行控制,必须从“全健康”角度考虑。另一个就是关于人类道德规范的约束,如果是患了病后,大家都能进行自我隔离,那么可能对他人的影响是最低的。如果都能坚守这个道德规范,我们的疫病控制起来就容易得多。

接下来我们还需要从每个人站在自己的角度进行反思,这个反思可能每个人的角度是不同的,比如说作为一个普通公民它的底线在哪里?我认为慎独和诚信是必须的,同时我们必须时刻尊重生命和尊重自然。尊重生命是和我们每个人相关的,尊敬自然就不仅是我们自身的问题,还包括动物和环境的问题,当然更高一个层级就是利他责任与担当的问题,要求我们每一个国民素质的提升。

 

 

 

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